恙虫病立克次体出血性肺炎13例
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作者：席战现 韦志儒
单位：席战现(广东省东莞市企石医院 523500)；韦志儒(广东省湛江市龙头医院 524504)
关键词：
广东医学001166 恙虫病立克次体出血性肺炎临床较少见，病情危重。为提高认识，现将我院1993年8月至2000年5月收治有咯血症状的13例恙虫病患者临床资料进行回顾性总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例均符合恙虫病诊断标准[1]，伴咯血，排除引起咯血的其他疾病。男8例，女5例；年龄16～66岁，平均45岁。农民10例，当地学生3例。病前体健，均有野外草地坐卧史。
1.2 临床表现 均因咯血就诊。入院前1～2 d有发热、咳嗽、气促等，用青霉素G治疗无效。13例均有发热(体温38～39.5℃)及浅表淋巴结肿大；7例伴皮疹，呼吸困难(28～40次/min)，重度紫绀，两肺闻及中、小水泡音；3例有左心衰体征。小量咯血(<100 ml/24 h)3例，中量咯血(100～400 ml/24 h)7例，大量咯血(>400 ml/24 h或>200 ml/次)3例。
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1.3 辅助检查 13例血常规检查，WBC增高[(11～15)×109/L]8例，N比例增高(0.71～0.95)9例。肝功能检查，ALT 36～90 U/L，AST 45～92 U/L。血清外裴氏反应0XK 1∶60～1∶640阳性，OX19及OX2阴性。X线胸片检查，12例表现为两肺斑片状、边缘模糊的浸润阴影(5例两侧中、下肺野，7例两侧上、中、下肺野)，部分呈大片融合状；另1例表现为两肺弥漫性磨玻璃状阴影。心电图表现为窦性心动过速、心肌缺血改变，其中4例偶发室早，1例Ⅰ度房室传导阻滞。
1.4 治疗与转归
1.4.1 治疗 ①多西环素口服0.1, 2次/d，首次0.2；氯霉素2.0 g/d静脉滴注，热退后剂量减半，疗程8～14 d。②安络血肌注10 mg，3次/d，用至咯血停止，开始2 d加用止血敏250 mg静脉注射，3次/d。③地塞米松10 mg/d静脉滴注，渐减量，疗程5～7 d。④保持呼吸道通畅，纠正缺氧。入院即用高频喷射通气(HFJV)，氧驱动压0.8～1.0 kg/cm2，频率100次/min，24 h后改变为单纯鼻导管吸氧至缺氧体征消失。⑤加强支持疗法，3例并心衰者临时加用氨茶碱、速尿静脉注射。
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1.4.2 转归 热退时间为24～78 h(平均30 h)。24 h内咯血量开始减少，肺音减少，呼吸困难及紫绀随之减轻。咯血停止时间3～5 d，平均4.5 d。肺音消失时间为8～10 d，平均9 d。于音消失后7 d胸片复查均正常。住院时间15～18 d，平均16 d。
2 讨论
恙虫病是恙虫病立克次体引起的急性疫源性传染病，常致多器官损害。肺脏最常受累，其临床表现轻重不一，轻者仅胸片发现肺炎，重者表现为咯血、出血性肺炎[2]、呼衰或ARDS。恙虫病致咯血的原因除DIC外，主要是出血性肺炎，推测可能是恙虫病立克次体和(或)毒素致小血管和(或)毛细血管损伤，毛细血管壁通透性增加，大量红细胞渗出至肺间质、肺泡、支气管腔。因此，咯血量与肺内出血性炎症程度、实际出血量并非完全一致。轻者或早期可无咯血，即呈“隐性咯血”，一旦咯血常提示病情严重。肺出血性疾病虽病因不同，但X线及CT表现有共同特点，病灶在咯血停止后3～7 d完全吸收。本组病例结合病史、临床及X线表现、治疗结果，可诊断为恙虫病立克次体出血性肺炎。在无皮肤色素沉着情况下如出现重度紫绀，常提示PaO2低于8 kPa，因此，考虑合并急性呼衰。本组中3例合并心衰可能系恙虫病心肌损害，加上严重缺氧所致。治疗成功的关键在于早期诊断，在特异性抗立克次体治疗基础上及时止血，改善通气，纠正缺氧。多西环素、四环素、氯霉素对立克次体有特效，重者宜联合应用。止血药选用安络血，因其通过增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，使小血管断端收缩而达到止血作用，必要时加止血敏静注。纠正严重缺氧以采用HFJV效果好，因本病严重缺氧主要由于肺弥漫性出血而引起通气障碍，尤其是引起肺泡、毛细血管气体弥散性障碍所致。有研究表明，恙虫病无论在急性期或恢复期均有细胞免疫功能低下[3]，只有当肾上腺皮质功能低下或免疫功能亢进引起不良后果如肝坏死等，才可使用糖皮质激素。本组病例虽未作肾上腺皮质功能测定，但激素能抗炎、抗毒、降低毛细血管通透性，对止血、纠正呼衰有一定辅助作用。我们认为，在抗立克次体治疗前提下，短时间应用激素利大于弊。此外，控制入液量，减轻心脏负担，对防治心衰显得同样重要。
参考文献
1，陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京： 人民卫生出版社， 1997.350～351
2，曾传生，向吉夫，符腊莲.恙虫病肺部表现的临床研究.中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：575
3，黄 静，张武英，马 冰，等.恙虫病外周血T淋巴细胞亚群的检测.中华传染病杂志，1997，15(4)：223
(收稿日期：2000-07-07), http://www.100md.com
单位：席战现(广东省东莞市企石医院 523500)；韦志儒(广东省湛江市龙头医院 524504)
关键词：
广东医学001166 恙虫病立克次体出血性肺炎临床较少见，病情危重。为提高认识，现将我院1993年8月至2000年5月收治有咯血症状的13例恙虫病患者临床资料进行回顾性总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例均符合恙虫病诊断标准[1]，伴咯血，排除引起咯血的其他疾病。男8例，女5例；年龄16～66岁，平均45岁。农民10例，当地学生3例。病前体健，均有野外草地坐卧史。
1.2 临床表现 均因咯血就诊。入院前1～2 d有发热、咳嗽、气促等，用青霉素G治疗无效。13例均有发热(体温38～39.5℃)及浅表淋巴结肿大；7例伴皮疹，呼吸困难(28～40次/min)，重度紫绀，两肺闻及中、小水泡音；3例有左心衰体征。小量咯血(<100 ml/24 h)3例，中量咯血(100～400 ml/24 h)7例，大量咯血(>400 ml/24 h或>200 ml/次)3例。
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1.3 辅助检查 13例血常规检查，WBC增高[(11～15)×109/L]8例，N比例增高(0.71～0.95)9例。肝功能检查，ALT 36～90 U/L，AST 45～92 U/L。血清外裴氏反应0XK 1∶60～1∶640阳性，OX19及OX2阴性。X线胸片检查，12例表现为两肺斑片状、边缘模糊的浸润阴影(5例两侧中、下肺野，7例两侧上、中、下肺野)，部分呈大片融合状；另1例表现为两肺弥漫性磨玻璃状阴影。心电图表现为窦性心动过速、心肌缺血改变，其中4例偶发室早，1例Ⅰ度房室传导阻滞。
1.4 治疗与转归
1.4.1 治疗 ①多西环素口服0.1, 2次/d，首次0.2；氯霉素2.0 g/d静脉滴注，热退后剂量减半，疗程8～14 d。②安络血肌注10 mg，3次/d，用至咯血停止，开始2 d加用止血敏250 mg静脉注射，3次/d。③地塞米松10 mg/d静脉滴注，渐减量，疗程5～7 d。④保持呼吸道通畅，纠正缺氧。入院即用高频喷射通气(HFJV)，氧驱动压0.8～1.0 kg/cm2，频率100次/min，24 h后改变为单纯鼻导管吸氧至缺氧体征消失。⑤加强支持疗法，3例并心衰者临时加用氨茶碱、速尿静脉注射。
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1.4.2 转归 热退时间为24～78 h(平均30 h)。24 h内咯血量开始减少，肺音减少，呼吸困难及紫绀随之减轻。咯血停止时间3～5 d，平均4.5 d。肺音消失时间为8～10 d，平均9 d。于音消失后7 d胸片复查均正常。住院时间15～18 d，平均16 d。
2 讨论
恙虫病是恙虫病立克次体引起的急性疫源性传染病，常致多器官损害。肺脏最常受累，其临床表现轻重不一，轻者仅胸片发现肺炎，重者表现为咯血、出血性肺炎[2]、呼衰或ARDS。恙虫病致咯血的原因除DIC外，主要是出血性肺炎，推测可能是恙虫病立克次体和(或)毒素致小血管和(或)毛细血管损伤，毛细血管壁通透性增加，大量红细胞渗出至肺间质、肺泡、支气管腔。因此，咯血量与肺内出血性炎症程度、实际出血量并非完全一致。轻者或早期可无咯血，即呈“隐性咯血”，一旦咯血常提示病情严重。肺出血性疾病虽病因不同，但X线及CT表现有共同特点，病灶在咯血停止后3～7 d完全吸收。本组病例结合病史、临床及X线表现、治疗结果，可诊断为恙虫病立克次体出血性肺炎。在无皮肤色素沉着情况下如出现重度紫绀，常提示PaO2低于8 kPa，因此，考虑合并急性呼衰。本组中3例合并心衰可能系恙虫病心肌损害，加上严重缺氧所致。治疗成功的关键在于早期诊断，在特异性抗立克次体治疗基础上及时止血，改善通气，纠正缺氧。多西环素、四环素、氯霉素对立克次体有特效，重者宜联合应用。止血药选用安络血，因其通过增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，使小血管断端收缩而达到止血作用，必要时加止血敏静注。纠正严重缺氧以采用HFJV效果好，因本病严重缺氧主要由于肺弥漫性出血而引起通气障碍，尤其是引起肺泡、毛细血管气体弥散性障碍所致。有研究表明，恙虫病无论在急性期或恢复期均有细胞免疫功能低下[3]，只有当肾上腺皮质功能低下或免疫功能亢进引起不良后果如肝坏死等，才可使用糖皮质激素。本组病例虽未作肾上腺皮质功能测定，但激素能抗炎、抗毒、降低毛细血管通透性，对止血、纠正呼衰有一定辅助作用。我们认为，在抗立克次体治疗前提下，短时间应用激素利大于弊。此外，控制入液量，减轻心脏负担，对防治心衰显得同样重要。
参考文献
1，陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京： 人民卫生出版社， 1997.350～351
2，曾传生，向吉夫，符腊莲.恙虫病肺部表现的临床研究.中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：575
3，黄 静，张武英，马 冰，等.恙虫病外周血T淋巴细胞亚群的检测.中华传染病杂志，1997，15(4)：223
(收稿日期：2000-07-07), http://www.100md.com